La atención primaria: el primer punto de apoyo para las personas mayores

La sesión se inició a las 9:00 horas del martes 13 de noviembre de 2012, en la sede de la Fundación de la Universidad de Salamanca (en adelante FGUSAL). Como en anteriores Encuentros abrió la sesión el Director-Gerente de FGUSAL, profesor Alejandro Esteller. El Director hizo una presentación global del programa “Ciclo de Encuentros 2012”, especificando el contexto y su inclusión en el marco de desarrollo del Programa de Cooperación transfronteriza España-Portugal. Señaló el Director Gerente de la FGUSAL que la reunión que comenzaba era un eslabón más dentro de las distintas actividades programadas en el proyecto “Espacio Transfronterizo sobre el Envejecimiento”, iniciativa perteneciente al Programa de Cooperación Transfronteriza España-Portugal 2007-2013 (POCTEP) del Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER).

A continuación tomó la palabra el moderador, coordinador del Programa, y autor de este documento de conclusiones-resumen, para una presentación inicial de los contenidos que se tratarían, resaltando que las demencias suceden la inmensa mayoría de las veces en personas mayores y que es en ese segmento de edad en el que el primer contacto de una posible patología orgánica cerebral se hace en Atención Primaria de Salud (en adelante, APS). Hizo una presentación de los ponentes que participarían en el Encuentro, insistiendo en los motivos por los que fueron invitados a participar, sobre todo por ser cualificados profesionales que desarrollan su trabajo sobre el terreno en la atención a personas mayores y porque tienen una alta experiencia en la detección y atención a personas con demencia.

La primera ponencia “Del envejecimiento fisiológico a la dependencia” corrió a cargo del Profesor Juan Macías Nuñez, catedrático de la Universidad de Salamanca, especialista en Geriatría y responsable de su docencia. El Dr Macías abordó la introducción al tema del Encuentro al trazar los perfiles de un envejecimiento normal y señalar cuáles son las características fisiológicas del proceso de envejecer, con declive de distintas funciones psíquicas y neurológicas, así como de órganos de los sentidos. Desarrollando el principio de que “la vejez no es una enfermedad” el ponente delimitó los campos de actuación y concepto de la Geriatría, referida a la atención a personas mayores de sesenta y cinco años, con procesos de comorbilidad y frecuentemente de plurimedicación farmacológica en orden a la prevención de situaciones de dependencia y al incremento de su calidad de vida en los ámbitos personal y psicosocial, en la familia y en la comunidad. Se refirió a los precursores de la Geriatría como ciencia sanitaria de atención y sobre todo a la enfermera y médica Marjory Warren, clarificando el concepto de su especialidad en tanto abarca el estudio del envejecimiento en todos sus aspectos, incluyendo las ciencias biológicas y médicas, psicológicas y sociológicas.
El Dr. Macías citó distintos ejemplos referidos a parámetros biológicos que tienen distintas valoraciones de normalidad dependiendo de las fases de la vida, como son las constantes de la función renal, por ejemplo. También se refirió a los distintos niveles asistenciales en los que la Geriatría tiene su papel, siempre como especialidad inmersa en otras de manera interdisciplinar y de atención.

La segunda ponencia, denominada “El diagnóstico temprano de la enfermedad de Alzheimer: hacia una nueva definición de la enfermedad” corrió a cargo del Dr. Pablo Martínez Lage, neurólogo y coordinador, en la Sociedad española de Neurología, del Grupo de Estudio de Demencias. El Dr Martínez Lage abordó la metodología de aproximación al diagnóstico del síndrome demencia y al de enfermedad de Alzheimer, que no reviste dificultad cuando el estadio evolutivo es avanzado, pero que presenta gran complejidad cuando la persona está en una fase inicial de deterioro cognitivo. Situó los criterios internacionalmente admitidos (DSM-IV y otros) para el diagnóstico de la demencia y ubicó en los estadios GDS 4 y 5 (Escala de Deterioro Global, de Reisberg, 1982) la mayor problemática en el diagnóstico; sobre todo en el estadio 4, denominado “demencia leve”, cuando la persona sigue una vida que puede ser independiente para realizar las básicas tareas de la vida cotidiana, renunciando a otras más complejas, que no podría ejecutar. Insistió en que el diagnóstico de la demencia se debe hace en el entorno de la APS procurando simplificar entre la excesiva oferta de test psicológicos existentes para la detección de déficit cognitivo.
El ponente comentó algunas encuestas realizadas en ámbitos de la APS y también de la atención especializada, referidas a los motivos o valoraciones de las causas que explicarían los retrasos en los diagnósticos de demencia, enumerando las distintas respuestas ofrecidas, de las que resaltó la carencia de eficacia terapéutica que origina un cierto “nihilismo” terapéutico.

El diagnóstico de la demencia se plantea a veces después de haber visto la evolución de una persona mayor que comenzó con muy leves alteraciones, pero que han evolucionado; refiriéndose sobre todo a la necesidad de hacer seguimientos clínicos con la persona mayor, para una correcta valoración diagnóstica; pues en una consulta no tiene por qué ser evidente el diagnóstico. El ponente comentó la característica admitida de la existencia de una “reserva funcional cerebral” que explica la enorme lentitud del proceso desde que existen depósitos anormales en algunas partes del cerebro, y que puede ser de hasta 10-15 años hasta que aparecen los primeros síntomas indicadores. Por eso, conviene señalar las distintas fases de la demencia, que denominó “preclínica” o previa a los síntomas, “prodrómica” y fase de “demencia establecida”. En las formas preclínicas de la demencia ya se pueden utilizar biomarcadores que demuestran la existencia de anomalías morfológicas en la neuroimagen (resonancia magnética craneal y tomografía de emisión de positrones –PET--) y biológicas en la determinación en líquido cefalorraquídeo de las sustancias anormalmente depositadas en el cerebro como proteína beta-amiloide y proteína tau. La separación entre los conceptos de “tener” enfermedad de Alzheimer y “tener” demencia, sugiere la necesidad de un cambio de concepto y también de época para hacer el diagnóstico. Es posible ya, antes de que existan criterios de demencia de acuerdo con las exigencias internacionalmente admitidas (DSM-IV y otros) demostrar que hay enfermedad de Alzheimer porque hay depósitos anormales en el cerebro, que ya se pueden detectar. Citó el Dr. Matínez Lage que cuando existan agentes farmacológicos preventivos de los anormales depósitos (vacuna) o cuando los anticuerpos monoclonales en estudio hayan demostrado que “limpian” el cerebro de amiloide, será el momento de implementar lo que hoy ya es posible: el diagnóstico del alzhéimer antes de que existan síntomas de demencia, pero cuando hay ya una inicial y progresiva anomalía de la memoria. Es decir, en el futuro será posible hacer el diagnóstico clínico-biológico de la enfermedad de Alzheimer, mientras que hoy es exclusivamente el resultado de una valoración clínica, que llega generalmente demasiado tarde.

Por último, el ponente citó numerosos trabajos en desarrollo, de ámbito internacional, referidos a seguimientos de pacientes y personas mayores sin demencia al comenzar los estudios, que demuestran la conveniencia de iniciar precozmente el tratamiento farmacológico en el alzhéimer, y también de las distintas terapias no farmacológicas. Resaltó la oportunidad de apelar como soporte a las escalas que en España han publicado las Asociaciones de Familiares de Alzheimer, cuando en su Federación (CEAFA) han divulgado una sencilla encuesta que puede rellenar un familiar en su domicilio y remitir a la Asociación, de gran utilidad para el despistaje precoz de la demencia.
En la fase de preguntas, el Dr. Martinez Lage respondió a varias cuestiones obre indicaciones de los estudios de neuroimagen o los conceptos de “reserva funcional” y la utilidad de la neuroestimulación cognitiva como prevención.

La tercera ponencia corrió a cargo del Dr. Víctor González Rodríguez, médico especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y experto en la atención a personas con demencia. La ponencia se titulaba, “Atención Primaria proactiva: reconociendo las demencias y sus síntomas”. Comenzó trazando un resumen  del recorrido de la atención primaria en España, desde la Ley General de Sanidad de 1986, y cómo en las distintas etapas organizativas se ha avanzado en una atención integral y comunitaria de la persona, en su individualidad y en su contexto familiar y social, en referencia a la prevención, al incremento de la salud y a la inclusión social de acuerdo con los principios que diseñan el envejecimiento activo.

El Dr. González recordó las distintas afectaciones que integran la demencia y los tipos más frecuentes de demencia, señalando que más de dos tercios de las personas diagnosticadas residen en sus domicilios y por eso la atención en la comunidad es de vital importancia. Habló de los distintos modelos de organización, dentro de los programas de APS, que se siguen en las comunidades autónomas españolas y cómo la expectativa de vida en los próximos años generará compromisos de demanda asistencial difíciles de vislumbrar hoy. Analizó los distintos elementos de la APS en las fases de la demencia, tanto en lo que tiene que ver con el diagnóstico precoz como con el seguimiento integral de la persona, apoyando a los cuidadores y prestando atención proactiva hasta las últimas fases de cuidados paliativos y voluntades de la persona, siempre en necesario contacto con los restantes miembros del equipo de atención primaria y sobre todo en la esfera de la asistencia social. Se refirió al final de su disertación a una encuesta efectuada por su grupo de trabajo asistencial, aún no publicada y referida a la opinión que sobre la APS tiene un grupo de 94 personas cuidadoras familiares de otros tantos pacientes con demencia de Alzheimer, en dos provincias españolas, concluyendo con resultados muy favorables, a pesar de que el nivel de diagnósticos de la enfermedad son todavía minoritarios en la APS.
En el turno de preguntas contestó y expresó su opinión sobre cuestiones referidas a los usos de las TICs en el seguimiento de pacientes, como a la necesidad de mejorar procesos de información a familiares y de mejor coordinación con niveles especializados.

La Dra. Louise Robinson fue la autora de la cuarta ponencia, titulada “Apoyo post-diagnóstico”. La profesora Robinson es médica de familia y profesora de atención primaria y envejecimiento en el Instituto de la Salud y envejecimiento de la Universidad de Newcastle, en Reino Unido. La ponente desarrolla diversos programas en la comunidad y su ponencia se refirió inicialmente a valorar los cambios ocurridos en el Reino Unido en los últimos años, a partir del Informe que en 2008 valoraba negativamente los resultados de la atención primaria a personas con demencia. Los estudios de detección de problemas habían comprobado cierto “nihilismo” de los profesionales de la atención primaria en los esfuerzos por hacer precoces diagnósticos de demencia, en base a las mismas razones que antes habían citado otros ponentes en el Encuentro, sobre todo la falta de tratamientos curativos y la escasa relación con otros segmentos de atención, como el hospitalario. También comentó cómo la dificultad en valorar los inicios de una demencia hacían que se frecuentara poco la consulta del médico de familia, el cual opinaba que no estaba familiarizado con  el proceso de las demencias y que incluso rechazaba el difícil papel de trasmitir al paciente y su familia el diagnóstico “demencia” por sus evidentes connotaciones de temor y de inseguridad de futuro.

Se refirió la ponente a la Guía de instrucciones que había sido implementada en su país y valorada en sus resultados en el periodo 2006-2009, en cuanto a las estrategias para una mejor coordinación y atención a personas con demencia, y la consecuencia del mayor compromiso gubernamental a partir de procesos en 2011 que definen a la demencia como un desafío para la sociedad británica. En definitiva, se acaba de implementar un plan estratégico de mejora para la atención a las demencias en el Reino Unido. La Dra. Robinson explicó cuáles son los procedimientos que siguen en los desempeños coordinados de APS y niveles especializados, resumiendo en diez consejos las pautas a seguir, insistiendo entre ellas en atender preferentemente a grupos de riesgo (vasculares, diabéticos, hiperlipemias, hipertensos, antecedentes familiares de demencia), en hacer la primera evaluación desde la APS y derivar en su momento al nivel especializado, en aplicar precozmente las terapias no farmacológicas, en atender a la comorbilidad y a las medicaciones recibidas, así como en la programación proyectada a épocas ulteriores de la persona con demencia, que se extienden al apoyo social hacia el final de la vida. También expresó de modo muy protocolizado las pautas para utilizar los mejores medicamentos en la atención primaria, cómo apoyar mejor a los cuidadores, o como utilizar más y mejor las TICs desde la atención primaria. Terminó su presentación formulando numerosas preguntas a las que hay que dar respuesta para mejorar la calidad, de las cuales resaltó la referida a la posible conveniencia de instalar unidades de atención intermedia entre la APS y la atención especializada, como forma de atención “in situ”, en el domicilio, pero realizada por especialistas en el campo de la atención primaria de salud.

Cerró las sesiones de ponencias el Dr. António Leuschner, Profesor de Psiquiatría del Instituto de Ciencias Biomédicas Abel Salazar, de la Universidad de Oporto (Portugal). El Dr. Leuschner forma parte de numerosos organismos que en Portugal trabajan en la mejora de la atención a demencias y en la mejora de los sistemas de atención sanitaria. Comenzó su exposición refiriéndose a las últimas reformas que en Portugal se han desarrollado en el campo de la atención de salud en la Asistencia Primaria y con insistencia en su coordinación con los otros niveles asistenciales. Se refirió a las características y objetivos de la reforma del año 2005 para paliar defectos y mejorar la atención. Existen cinco unidades funcionales en la citada reforma que persiguen en esencia mejorar la coordinación entre niveles de atención y contemplar de modo integral las necesidades de la población, no solo en la enfermedad sino en la integración y evitación de la exclusión; siempre en contacto y apoyo a las familias donde se ubican los cuidadores y siguiendo procesos de educación y de atención a dichos cuidadores.

La sesión concluyó con el desarrollo de una Mesa redonda con el título “Las demencias en la Atención Primaria: retos y perspectivas”. Los ponentes que desarrollaron las sesiones comentadas anteriormente participaron, con el moderador y con los participantes asistentes. El moderador formuló algunas cuestiones, como las referidas al reto que significará el plan de diagnóstico preclínico del alzhéimer, o las implicaciones económicas derivadas de la aplicación de costosas tecnologías para los diagnósticos precoces; sobre todo cuando las previsiones derivadas del incremento de expectativa de vida se vayan haciendo realidad. Los participantes formularon numerosas preguntas y expresaron opiniones, comentadas y respondidas desde la Mesa. Destacan las cuestiones referidas a la estimulación cognitiva como medio de aumentar la “reserva cognitiva”, a la mejor adaptación del necesario “cribado” de déficit cognitivos en las primeras entrevistas clínicas, o la mejor elección de momentos y los retos de comunicar el diagnóstico al paciente con una demencia, y a su familia.

El Encuentro “La atención primaria: el primer punto de apoyo para personas mayores” concluyó con el resumen final que hizo el moderador, sobre las intervenciones que se habían producido a lo largo de toda la sesión, y que correspondió a lo que se ha citado en el presente documento. A modo de conclusiones finales del Encuentro, se citan las siguientes:

1. La variedad de síntomas iniciales en la sospecha de una demencia, así como la dificultad de valoración de los límites entre el envejecimiento y la demencia, o la tardanza en los trámites burocráticos y de masificación asistencial, son razones que intervienen para explicar el retraso en el diagnóstico de demencia.

2. El envejecer no es enfermar. Bajo este principio se enmarca la necesidad de una atención integral a las personas mayores en el ámbito de la Atención Primaria, donde se promueve la salud y la inclusión, en seguimiento permanente para el desarrollo de un envejecimiento activo.

3. El medio de APS es el profesional adecuado para formular el primer diagnóstico de demencia, que debe ser precoz y con la adecuada coordinación con los niveles especializados de asistencia y con los servicios sociales de atención.

4. El seguimiento y la evaluación del funcionamiento de la atención primaria debe ser permanente, para así identificar mejor las buenas prácticas y resolver los problemas derivados de carencias organizativas o de coordinación entre la asistencia primaria y la especializada.

5. El tratamiento farmacológico precoz en la demencia de Alzheimer ha demostrado su eficacia; así como el papel preventivo de los hábitos de vida saludables y en evitar los factores de riesgo vascular.

6. Es necesario atender en equipo a la población mayor en riesgo, aunando acciones coordinadas entre el personal de atención en salud y el que atiende a requerimientos y necesidades de índole social.

7. Cuando sea realidad el tratamiento farmacológico curativo de la enfermedad de Alzheimer será el momento de implementar el cambio de definición de dicha enfermedad, cuyo diagnóstico se hará por criterios clínico-biológicos, incluso antes de que aparezcan establecidos los síntomas de demencia.